Žádost o vydání povolení ke zvláštnímu užívání pozemní komunikace 
– veřejně přístupného prostranství (podle § 25, bod 6, písm. c), e) zák.č. 13/1997 Sb.)
Žádost musí být vyplněna přesně podle živnostenského listu, výpisu z obchodního rejstříku (u podnikajících fyzických a právnických osob) nebo osobních dokladů (u soukromých osob)

Fyzická osoba – jméno a adresa navrhovatele(ů) (občan, manželé)
Příjmení a jméno, titul: 	
Datum narození: 	
Bydliště (adresa trvalého pobytu):…………………………………………………………...........................................................
Jiná adresa pro doručování:  	………………………………………………...  
Tel./e-mail: ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Právnická osoba, fyzická podnikající osoba – (podnikatelský subjekt)
Název: 	  IČO: 	
Sídlo:  ……………………………………………………………………………………….	
tel./e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Statutární orgán (zástupce): 	

Žádám o povolení zvláštního užívání komunikace – chodníku – parkoviště – jiné zpevněné plochy – silniční zeleně  (nehodící se škrtněte)
v místě – ulice ……………………………………………………………………………………. č. p. 	
za účelem umístění - stánek, atrakce, auto, kontejner, lešení, zábor pro stav. materiál (nehodící se škrkněte) 
popis akce .............................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
v termínu ………………………………………………………………………………………………………………………………..	..
celková zabraná plocha v m2 …………………………………………………………..…………………………………….………
provozní hmotnost vozidel ……………………………………………………………………………………………………………
způsob a doba najíždění vozidel (týká se akcí na nám. Míru) ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Jméno a příjmení osoby, odpovědné za dodržení podmínek, datum narození, adresa, telefonní číslo: 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V souladu s ust. § 36 odst. 3 zák.č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, se vzdáváme práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí.

V ............................... dne ………………….                                           ……………………………………………..
                                                                                                                            podpis žadatele, razítko

Vyjádření Statutárního města Zlín ……………………………………………………………………………………………………

Vyjádření Technických služeb Zlín, s.r.o. …………………………………………………………………………………………..

Přílohy k žádosti:
Přiložené dokumenty označte, prosím, zakroužkováním příslušného čísla.
1.	Souhlas vlastníka pozemní komunikace - statutární město Zlín, 
2.	Souhlas majetkového správce - Technické služby Zlín, s.r.o. (pí Vlasáková) pouze májí-li plochu ve své správě.
3.	Situační nákres (u restauračních zahrádek  umístěných v centr. části města odsouhlasený MMZ, odd. urbanismu a architektů).
4.	Stručný popis akce.
5.	Živnostenský list nebo výpis z obchodního rejstříku.
6.	V případě potřeby umístit dopravní značení, bude nutné současně podat žádost o stanovení přechodné úpravy provozu na pozemních komunikacích u příslušného silničního správního úřadu (i v případě umístění kontejneru, lešení , zařízení staveniště, sportovní akce.).
7.	Plná moc (mandátní smlouva) pro oprávněného zástupce.
8.	Doklad o zaplacení správního poplatku podle zák. č. 634/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů, (doba kratší než 10 dní - 100,- Kč, doba kratší než 6 měsíců - 500,- Kč, nad 6 měsíců - 1.000,- Kč)

UPOZORNĚNÍ: 
Vydání rozhodnutí se zpoplatňuje podle zák. č.634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, pol. č. 36, písm. a) - doba kratší než 10 dní - 100,- Kč, doba kratší než 6 měsíců - 500,- Kč, nad 6 měsíců -1.000,- Kč. Poplatek je splatný před provedením úkonu, tj. při podání žádosti. 

Žádost předložte OSaDŘ MMZ s uvedenými přílohami a požadovanými doklady nejpozději 30 dnů před dnem požadovaného zvláštního užívání  vzhledem ke stanovení správních lhůt (§ 39, § 40, § 44, § 71 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád).